Sağlık Bakanlığı tarafından 27 Mart 2017’de Ankara Bera Otel’de yoğun bakım ve ilgili ana dal uzmanlık dernekleri ve diğer tarafların katılımı ile gerçekleştirilen “Yoğun bakım alanında yaşanan sorunlar ve yoğun bakım alanının yeniden tasarlanması” konulu toplantıda Türk Nöroloji Derneği Prof. Dr. E. Murat Arsava (Türk Nöroloji Derneği, Nöroyoğun Bakım Bilimsel Çalışma Grubu Moderatörü), Prof. Dr. Hadiye Şirin (TUKMOS Yoğun bakım komisyonu üyesi, Türk Nöroloji Derneği, Nöroyoğun Bakım Bilimsel Çalışma Grubu önceki moderatörü) ve Prof.Dr. M. Akif Topçuoğlu (Türk Nöroloji Derneği, Beyin Damar Hastalıkları Bilimsel Çalışma Grubu moderatörü) ile temsil edilmiştir. Oldukça verimli ve yapıcı bir ortamda geçtiğini düşündüğümüz bu çalıştayın süreç açısından önemli bir aşama sağladığını düşünüyoruz. Bu toplantıda Nöroloji yoğun bakımların statüsü ve yoğun bakım yan dalına devam edebilen altı ana daldan biri olan Nöroloji ana dalının konumu da değerlendirilmiştir. Bu değerlendirmeler “Nöroloji ile yoğun bakım ilişkisini Dernek temsilcileri ve istişare komisyonu üyeleri bir rapor hazırlayarak” değerlendirecek ve “Raporda nörolojinin kendi disiplini içinde yoğun bakım ile alakalı bir düzenleme ihtiyacı ve bu konuda bir metot önerisi de bulunacak” diye sonuca bağlanmıştır. Diğer temsilcilerin de genel olarak desteklediği bu yönelim ve kararlar Derneğimizin ilgili kurullarında ele alınmış ve aşağıda üç madde halinde belirtilmiş ve gerekçeleri açıklanmıştır.
1. Nöroloji yoğun bakım ünitesi ve genel yoğun bakım ünitesi farklı yapılanmalardır. Nöroyoğun bakım ünitesi üçüncü derece sağlık kurumlarında kritik nöroloji hastalarının izlem ve tedavisinin yapıldığı birim olup nöroloji uzmanlık ana dalının ayrılmaz bir parçasıdır. Bu ünitelerin özellikle son 20 yılda hastaların kaderini değiştirdiği çok ikna edici bilimsel verilerle ortaya konulmuştur. Aynı araştırmalar nörokritik hastalarının genel yoğun bakım ünitelerinde izlenmesinin iyi bir klinik uygulama olmadığını da ortaya koymuştur.
Son 20 yılda doğrudan nörolojik yoğun bakım alanında gerçekleşen teknolojik, tıbbi ve lojistik ilerlemeler, daha önceden katastrofik durumlar sayılan ve çaresiz kalınan akut iskemik inme, intraserebral kanama, nöromuskuler hastalıklar ve refrakter status epileptikus gibi hastalıklarda dikkate değer prognostik iyileşme sağlamıştır. Yaşamları kurtaran, sakatlığı önleyen ve hayat kalitesini artıran bu gelişmenin temel unsuru nöroyoğun bakımı merkeze alan çağdaş nörolojik tedavi stratejileridir. Nörolojik bilimlerin kendi kritik hastalarına bakacak şekilde organize olması kardiyoloji ve koroner yoğun bakım pratiğini de geride bırakacak şekilde çok yararlı olmuş ve bu durum hem sağlık uygulama sisteminin hem de tıp/uzmanlık eğitiminin yeniden yapılandırılmasını gerekli hale getirmiştir. Günümüzde, gelişmiş batı ülkelerinde bu hastalıkların tedavisini nöroyoğun bakım olmaksızın düşünmek söz konusu bile değildir.1 Nörokritik hastalar genel yoğun bakım ünitesine değil nöroyoğun bakım ünitesine yatırılır; takip ve tedavisi orada yapılırsa hem sağ kalım artar, hem de yaşam kalitesi artarak iyi fonksiyonel sonlanım oranı yükselir.2 Genel yoğun bakım ünitesi ile karşılaştırıldığında nöroyoğun bakımda tedavi edilmesi ile özellikle akut inme, subaraknoid kanama, kafa travması, intraserebral kanama, status epileptikus, Guillain Barre ve myastenik krizde bariz fark oluşmaktadır.3 Bu farkın nedenleri akut inmede yüksek trombektomi oranları, intraserebral kanamalarda hematom genişlemesinin daha iyi kontrolü, subaraknoid kanama olgularında vazospazmın yatak başı tanı ve tedavisinin daha hızlı yapılabilmesi, yatak başı EEG çekim ve yorumlayabilme ile nonkonvülzif nöbetlerin tanınabilmesi, kafa içi basınç artışı ve beyin ödeminin daha etkin monitörizasyonu ve tedavisi, hidrosefali tedavisi ve hemikraniektomi zamanlamasındaki başarı, sistemik hastalıkların nörolojik etkilerinin daha erken tespit ve etkin tedavisini içerir ancak bu sayılanlarla da sınırlı değildir.4 Kırk binden fazla çok çeşitli nörolojik yoğun bakım gerektiren akut hastanın dahil edildiği bir meta-analiz ile genel yoğun bakım yerine nöroyoğun bakımda izlenmenin mortaliteyi %28 (yaklaşık 10 bin hasta) ve kötü sonlanımı da %30 (yaklaşık 15 bin hasta) oranında azalttığı tespit edilmiştir.2 Başka bir ifade ile, nörokritik hastaların genel yoğun bakımlarda esas olarak yoğun bakım uzmanları tarafından izlenmesi, bu ünitelerde düzenli nöroloji konsültasyonu yapılabilse ve hatta devamlı ve kadrolu bir nörolog bulunsa bile hiçbir zaman nöroyoğun bakımda izlemi kadar başarılı olmamaktadır.3 Bu noktada nöroyoğun bakımda kendine özgü tanı ve takip protokolleri ile hemşirelik uygulamalarının da tartışılmaz olumlu etkisi vardır, ve bu etkiyi yaratan da ekibin lideri olan, sistemi kuran ve devam ettiren nörologtur. Bu olumlu etkinin kaçırılmaması için nöroyoğun bakım adı verilen özgün ve adanmış ünitelerin gerekliliği Amerika Birleşik Devletleri başta olmak üzere tüm gelişmiş ülkelerde kabul edilmiş ve sağlık sistemi en azından son 20 yıldır bu şekilde evrilmiş ve organize olmuştur.1 Diğer taraftan bunun tersini gösteren, yani nörokritik hastaların özelleşmiş nöroyoğun bakım üniteleri yerine genel yoğun bakımda nöroloji konsültanı ile birlikte yönetiminin herhangi bir açıdan daha iyi olduğunu gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır.5 Bu veriler ışığında çağdaş sağlık sistemlerinin 3. basamak sağlık kuruluşlarında nörolojik yoğun bakım ünitesi (NYBÜ) bulunmasının bir zorunluluk olduğu belirtilmelidir. Söz konusu referans merkezlerinde akut iskemik inme, intraserebral kanama, subaraknoid kanama, nöromusküler solunum yetmezliği ve status epileptikus gibi NYBÜ’de takip ve tedavi şart olan hastalıkları olan kişiler tedavi edilir. Sağlık otorite ve sistemi tarafından yürürlüğe konulan uygulamalar ile NYBÜ’de izlenmesi gereken tüm olgular bu merkezlere transfer edilir. Bu hastalıkların genel yoğun bakım ünitesi diye tabir edilen, cerrahi ve dahili sistemik hastalıkların takip ve tedavisinde uzmanlaşmış birimlerde izlenmesi hasta sonlanımlarını olumsuz etkilediği için tavsiye edilmemektedir.6 Diğer taraftan bu hasta popülasyonunun ikinci basamak hastanelerde izlenmesi de önerilmemektedir. Bu hizmetin sunumunda temel personel nöroloji uzman hekimi ve temel yerleşke de nöroyoğun bakım ünitesidir.
2. Nöroloji yoğun bakım eğitimi nöroloji uzmanlık eğitimi müfredatının ana bileşenidir. Çağdaş nöroloji hizmet ve programını uygulayabilecek nörologların yetişmesi için uzmanlık süresi daha önceden olduğu gibi 5 yıl olmalıdır. Nörolojik yoğun bakım ünitesinin sorumlu doktoru olan nörolog uzmanlık eğitimi boyunca primer ve sekonder olarak nörolojik hasar oluşumunun önlenmesi, tanı ve tedavisi alanında yetişmiştir. Bu hastalıkların farklı örnek ve spektrumunu klinik ve poliklinikte yönetirken en ağır formlarını da nöroyoğun bakımda tedavi eder. Bu hep eğitimini aldığı işinin ta kendisidir. Bu suretle nöroyoğun bakımda hayatlar kurtarılır ve sakatlıklar engellenir. Aynı başarının genel yoğun bakımlarda sağlanamıyor olması unutulmaması gereken bir gerçekliktir. Türk Nöroloji Derneği nöroloji ihtisas süresinin gerekenden kısa olmasının sakıncalarını uzunca süredir ortaya koymaktadır. Bu haklı isteğinin gerekçeleri 2015 yılında derneğin yayın organında detaylı olarak ele alınmıştır.7 Nöroyoğun bakım eğitimi ve sonrasında bu hizmetin çağdaş seviyeye çıkarılması emeli nedenlerden biri olarak ele alınmıştır. Türk nöroloji Derneği ayrıca 2011 yılı başında Nöroloji yoğun bakım eğitimi konusundaki görüşlerini resmi yayın organında duyurmuştur.6 Bu metin Türk Nöroloji Camiasının yaklaşımına halen temel teşkil eder ve ekte sunulmuştur. Ana hatları kısaca burada özetlenmiştir. Nöroyoğun bakım üniteleri çağdaş tıbbi hizmetin asal yapıtaşlarındandır. Nöroyoğun bakım ünitesi bağımsız üniteler şeklinde organize olup nöroloji uzman hekimi yetki ve sorumluluğunda faaliyet gösterir. Nöroloji yoğun bakım eğitimi nöroloji ihtisası sırasında minimum 8 ay ve tercihen 12 ay olarak yapılmalıdır. Bu eğitimin öğrenim hedefleri, şart ve yöntemleri ile sonunda kazanılacak yetkinlik düzeyleri Türk Nöroloji Derneği tarafından önerilmiş durumdadır.6 Bu kapsamda nöroloji uzmanlık eğitimi süresinin de minimum 5 yıla çıkarılması elzemdir. Nöroloji yoğun bakım genel yoğun bakımın bir alt disiplini değildir. Bu nörolojinin iç hastalıkları veya anesteziyolojinin bir yan dalı olmaması gerçeğiyle örtüşmektedir. Özelleşmiş bir nöroloji eğitimi alınmaksızın kritik nöroloji hastasının genel yoğun bakım ünitesinde primer olarak yönetimi etikolegal sorunlara açık bir strateji olup uygulanması sakıncalıdır.
3. Nörolojinin Türkiye’de Yoğun bakım yan dalında uzmanlaşabilecek altı ana daldan biri olması ile nörologların asli faaliyeti olan nöroyoğun bakım kavram ve sistemi birbirine karıştırılıyor. 18.07.2009 tarihli ve 27292 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Tıpta ve Diş Hekimliği’nde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği bünyesinde Yoğun Bakım Yan Dal uzmanlık hakkı verilen altı branştan bir tanesinin Nöroloji olması, nöroyoğun bakım ve genel yoğun bakım kavramları arasında ve bu ünitelerde takip edilecek hastalar bazında kavram kargaşasına yol açmış ve bazı yanlış yorumlamalara yol açmıştır. Nöroloji yoğun bakım ve genel yoğun bakım, çok farklı bir öğreti paradigması olan iki kavram olup, birbirine karıştırılmamalıdır. Nöroloji’nin Türkiye’de Yoğun bakım yan dalında uzmanlaşabilecek altı ana daldan biri olması Yoğun bakım yan dal uzmanlık eğitimi alan nörologların, aynı bu eğitimi alma hakkı olan diğer branş uzmanları için de geçerli olduğu gibi, yan dal eğitim sürecine nöroyoğun bakım eğitimi aldıkları anlamında yorumlanmamalıdır; nörolog nöroyoğun bakım ile ilgili eğitimini hali hazırda nöroloji uzmanlık eğitimi sürecinde tamamlamıştır. Buna karşın yoğun bakım yan dal eğitimi, branşı ne olursa olsun, bireyi genel yoğun bakım alanında yetkin kılmaktadır. Uzun dönem çağdaş planı desteklemeyen bir bakış açısı ile konu ele alınırsa nörolojinin altı dal arasında listeleniyor olması sebebiyle genel yoğun bakımcıların nörokritik hastaları yönetebilme yetisi kazanabileceği şeklinde bir çok yanlış ve yetersiz bir öngörü ortaya çıkmaktadır. Başka bir ifade, nörologlara tanınmış genel yoğun bakım yan dal hakkı, nörokritik hastaların genel yoğun bakım ünitelerinde takibi şeklinde bir görüş ile ikame edilmemelidir. Bu bağlamda bir hastanede evre 3 genel yoğun bakım ünitesi olması nöroyoğun bakımın buraya bağlanması anlamına gelmez. Nöroyoğun bakımlar aynen koroner yoğun bakımlar gibi spesifik ünitelerdir ve genel yoğun bakım belgesi olup olmamasından bağımsız bir şekilde hizmeti nörologlar tarafından sürdürülen bir yapılaşmadır.
Prof. Dr. Şerefnur Öztürk Türk Nöroloji Deneği Yönetim Kurulu Başkanı
Kaynaklar 1. Korbakis G, Bleck T. The evolution of neurocritical care. Crit Care Clin 2014; 30(4): 657-71. 2. Kramer AH, Zygun DA. Neurocritical care: why does it make a difference? Curr Opin Crit Care 2014; 20(2): 174-81. 3. Knopf L, Staff I, Gomes J, McCullough L. Impact of a neurointensivist on outcomes in critically ill stroke patients. Neurocrit Care 2012; 16(1): 63-71. 4. Damian MS, Ben-Shlomo Y, Howard R, et al. The effect of secular trends and specialist neurocritical care on mortality for patients with intracerebral haemorrhage, myasthenia gravis and Guillain-Barre syndrome admitted to critical care : an analysis of the Intensive Care National Audit & Research Centre (ICNARC) national United Kingdom database. Intensive Care Med 2013; 39(8): 1405-12. 5. Chang CW, Torbey MT, Diringer MN, et al. Neurointensivists: part of the problem or part of the solution? Crit Care Med 2008; 36(10): 2963-4; author reply 5. 6. Topcuoglu MA, Sagduyu-Kocaman A, Ozturk S, Nazlıel B, Sirin H. Türkiye'de Nörolojik Yoğun Bakım. Turk Noroloji Dergisi (Turkish Journal of Neurology) 2011; 17(1): 7-16. 7. Baştan B, Tiftikçioğlu Bİ, Çağlayan HB, Öztürk Ş. Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır? . Turk Nöroloji Dergisi 2015; 21(3): 144-6.