ÜYELİK BAŞVURU FORMU

Sayın üyemiz, aşağıdaki başvuru formunu doldurduktan sonra çıktı alıp imzaladıktan sonra bir adet vesikalık fotoğrafınızı, yıllık aidat dekontunu  ve Uzmanlık Belgenizi Dernek adresine posta yolu ile göndermeniz gerekmektedir. (Henüz uzmanlığını almamış olan üyelerimizin Asistan veya Öğrenci Belgelerini iletmeleri gerekmektedir.) Banka dekontunu derneğimize posta yolu ile gönderebileceğiniz gibi, eposta veya fax yolu ile de gönderebilirsiniz.

Not: Form ve vesikalık fotoğrafınızın orjinallerini, Uzmanlık Belgenizin ise fotokopisini Derneğimize posta yolu ile göndermeniz gerekmektedir.

Türk Nöroloji Derneği Yıllık Aidatı 30 TL' dir

Garanti Bankası Yenişehir Şubesi IBAN:
TR85 0006 2000 4110 0006 2943 76


TÜRK NÖROLOJİ DERNEĞİ KAYIT VE BİLGİ FORMU

Adı  

 

FOTOĞRAF

 

Soyadı  
Doğum Tarihi  Doğum Yeri 
Anne Adı  Baba Adı 
Nüfusa Kayıtlı Olduğunuz  
İl  İlçe 
Mahalle/Köy  Aile sıra No 
Nüfus Cüzdan No  Cilt No 
Medeni Haliniz  Uyruğu/ TC. Kimlik No 
Mesleki Bilgiler
Mezun Olunan Fakülte  Yıl 
İhtisas Alınan Fakülte  Yıl 
Konum(uzman/asistan) 
Tıp Doktorluğu dışındaki meslek 
Nöroloji dışındaki uzmanlık alanı 
Halen Çalışılmakta olan
Kurum Adı ve Bölüm 
Telefon  Faks 
Ev Adresi 
İlçe  İl 
Ev tlf 
Cep tlf  
E-Posta    
Referans olan TND Üyesi 
Hesap Numarası
Garanti Bankası Yenişehir Şubesi
IBAN: TR85 0006 2000 4110 0006 2943 76
Dernek İletişim
Tel: 0312 435 59 92
Faks: 0312 431 60 90
E-Posta: info@noroloji.org.tr


Copyright © 2015 Türk Nöroloji Derneği. Tüm hakları saklıdır. Bu site doktorların kullanımı içindir.